Нервно-психический статус

ИСТОРИЯ Заболевания

пациента________________________________________________________

Пол __________________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

Место осмотра___________________________________________________________

Выполнил студент(ка)_____________________________

Фельдшерского отделения ____курса, группа___

Куратор ____________________

Дата ___________

I. Паспортная часть: ФИО Бармина Н.Л

Дата рождения 22.02.1976

П. Личное обследование

1.Жалобы:
на момент поступления: на боли неизменные приступообразные в правом и левом подреберье и правой боковой области после приема еды, на постоянную тошноту, отрыжку воздухом, изжогу Нервно-психический статус, горечь и сухость во рту, на понижение аппетита, слабость и понижение работоспособности, отеки нижних конечностей.
на момент курации: на боли в неизменные приступообразные в правом подреберье, сухость во рту, слабость, отеки.

2.Анамнез заболевания
Считает себя нездоровой 7 лет. Ранее алкоголизированная. В апреле 2014 поступила с в гастро отделение с диагнозом –цирроз печени,асцит Нервно-психический статус, гепатоспленомегалия. В декабре 2015г экстренно госпитализирована СМП с кровотечением в 1 хирургическое отделение.В 15.12.2015 г 3 ст. рефлюкс гастрит.В январе 2016 г. Лежала в гастро отделение с синдромом портальной гипертензии.Гепатоспленомегалия.
Поступила 19.03 16 г в гастро отделение на СМП с жалобами на на боли неизменные приступообразные в правом и левом подреберье Нервно-психический статус и правой боковой области, на постоянную тошноту, отрыжку воздухом, изжогу, горечь и сухость во рту, на понижение аппетита, слабость и понижение работоспособности, отеки нижних конечностей. Нездоровая связывает ухудшение собственного состояния с погрешностью в питание. Воспринимала препараты Гепа-мерц,Омез, Фуросемид , Верашпирон по предназначению доктора. Лечилась амбулаторно.

3.Анамнез жизни

Наследственность не Нервно-психический статус отягощена.Приобретенные заболевания-хр.бронхит, ЖКБ, хр.холецистит.
Травм нет. Вредные привычки –употребление алкоголя.
Туберкулез и венерические заболевания опровергает. Алергоанамнез не отягощен.
Проводилась гемотрансфузия в декабре 2015 г. без отягощении.
Состоит в браке.Малышей нет. Беременности 0. Месячные не регулярны.

III. Конкретные способы исследования

1.Осмотр
Общие состояние средней тяжести, вялое. Сознание ясное. Положение Нервно-психический статус принужденное.
Тип телосложения гиперстеник, конституция гиперстеник.
Кожные покровы и слизистые иктеричны, отеки на нижних конечностях до голеней. Подкожный слой 5 см.Волосы и ногти не изменены. Лимфоузлы не увеличены(околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные).Температура тела 38 .

2.Органы дыхания
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено, отделяемых из носа Нервно-психический статус нет.

Горло: деформаций и припухлости в области горла нет. Глас звучный.

Грудная клеточка: форма грудной клеткиправильная.. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Грудная клеточка симметрична. Позвоночный столб без деформаций.. Экскурсионная поездка грудной клеточки равна 6 см.

Дыхание: тип дыхания – грудной, животик в дыхании не участвует из-за выраженного асцита. Число дыхательных движений Нервно-психический статус –20 за минуту. Дыхание ритмичное,поверхностное.

Пальпация:

При пальпации болезненность не отмечается. Упругость грудной клеточки не снижена. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон.
Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук на симметричных участках легких.

Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры Правое лёгкое Левое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота Нервно-психический статус стояния верхушек впереди 3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига 5 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линия VI ребро
Срединно-ключичная линия VI ребро
Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная линия VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная линия IX ребро IX Нервно-психический статус ребро
Лопаточная линия X ребро X ребро
Околопозвоночная линия Остистый отросток XI груд. позвонка Остистый отросток XI груд. позвонка

Дыхательная экскурсионная поездка нижнего края легких по лопаточным линиям – 5 см.

Аускультация:

Главные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клеточки выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: выслушиваются хрипы..

Бронхофония: шепотная Нервно-психический статус речь проводится идиентично над симметричными участками грудной клеточки.

3.Органы кровообращения

Осмотр шейки: внешние яремные вены и сонные артерии без видимых патологических конфигураций. Набухания вен шейки либо усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: При осмотре в области сердца, сердечного горба, патологической и атипической пульсации нет. Верхушечного и сердечных толчков не Нервно-психический статус наблюдается, эпигастральная пульсация зрительно не определяются.

Пальпация: При пальпации верхушечный толчок размещен в 5-ом межреберье на 2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной полосы, низкий, умеренной силы, площадью 1-1,5 см2. Состояние вен и артерий в области шейки пальпаторно не изменено, патологической пульсации не выявлено. Пульс на обеих руках схож Нервно-психический статус, ритм верный, обычного напряжения и заполнения, частота пульса 78 ударов за минуту, пульсовая волна совпадает с ритмом сердечных сокращений. Недостатка пульса и пульсации артериол ногтевых фаланг нет.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.
АД-140/80

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:
Границы Ориентиры
Правая Правый край грудины на уровне IV межреберья
Левая На 1 см кнаружи Нервно-психический статус от левой срединно-ключичной полосы на уровне V межреберья
Верхняя Третье ребро по левой окологрудинной полосы

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка 5 см.

Конфигурация сердца обычная.

Абсолютная тупость сердца
Границы Ориентиры
Правая Левый край грудины
Левая 1 см кнутри от левой среднеключичной полосы на уровне V межреберья
Верхняя Нервно-психический статус IV ребро

Аускультация:

Тоны сердца ритмичны, приглушены, шумы отсутствуют. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 76 уд/мин.

В первой точке аускультации 1 тон обычной громкости, не расщеплен, не раздвоен, дополнительных тонов, шумов нет.

Во 2-ой точке аускультации 2 тон обычной громкости, не расщеплен, не раздвоен, дополнительных тонов, шумов нет.

В Нервно-психический статус третьей точке аускультации 2 тон обычной громкости, не расщеплен, не раздвоен, дополнительных тонов, шумов нет.

В четвертой точке аускультации 1 тон обычной громкости, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет

4. Органы пищеварения
Желудочно-кишечный тракт.

Аппетит снижен

Стул 1 раз в день, умеренный, оформленный, кофейного цвета.

Осмотр.

Язык мокроватый, обложен серо-желтым налетом. Зев розовой расцветки. Миндалины не выступают Нервно-психический статус за небные дужки. Слизистая глотки не гиперемирована, мокроватая, поверхность ее гладкая. Глотание и прохождение еды по пищевому тракту не затрудненно, безболезненное.

Животик округленной формы, симметричный, увеличен в объеме за счет свободной воды в брюшной полости. Асцит. Подкожные сосудистые анастомозы выражены в эпигастральном отделе животика. Рубцов и Нервно-психический статус грыж нет. Перистальтика не нарушена. Животик свободно участвует в акте дыхания..

Перкуссия.

При перкуссии животика отмечается тимпанит различной степени выраженности. Асцит – перкуторно умеренное количество.

Пальпация.

При поверхностной приблизительной пальпации животик мягенький, безболезненный. Напряжение мускул фронтальной брюшной стены, расхождение прямых мускул животика и грыжи белоснежной полосы отсутствуют. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные Нервно-психический статус опухоли и грыжи не пальпируются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубочайшей скользящей пальпации животика по Образцову – Стражеско – Василенко сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области цилиндрической формы, поперечником 2 см, плотноэластической смеси с гладкой поверхностью, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа поперечником 2,5 см, безболезненная Нервно-психический статус, смещаемая; поверхность ровненькая, гладкая; смесь гибкая; урчащая. Другие отделы толстой кишки не пальпируются.

Аускультация.

При аускультации животика выслушиваются временами возникающие пищеварительные шумы, связанные с перистальтикой кишечного тракта.

Печень и желчный пузырь.

Осмотр.

Животик симметричен, ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается Нервно-психический статус.

Перкуссия.

Размеры печеночной тупости по Курлову

По правой срединно-ключичной полосы 18

По фронтальной срединной полосы 12

По левой реберной дуге 5

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой среднеключичной полосы 6 ребро

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

По правой среднеключичной полосы 8 см. ниже края реберной дуги

По фронтальной срединной полосы 2 см. ниже основания мечевидного отростка

По левой реберной Нервно-психический статус дуге на 1 см. кнаружи от левой окологрудинной полосы.

Пальпация

Нижний край печени заострен, поверхность гладкая, смесь уплотненная, болезненная.

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского – Мюсси – отрицательны.

Селезенка.

Осмотр.

Животик симметричен, ограниченного выпячивания в области левого подреберья и Нервно-психический статус ограничение этой области в дыхании не отмечается.

Перкуссия.

Размеры селезенки перкуторно 16\5

Пальпация.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа.

Болей и диспептических явлений, связанных с патологией поджелудочной железы не предъявляет.

Пальпация.

Поджелудочная железа не пальпируется.

5. Почки и мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, без аромата, прозрачная. Наличие примесей Нервно-психический статус крови в моче не отмечает.

Осмотр.

Гиперемии и припухлости в области почек не находится.

Перкуссия.

Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

Пальпация.

Почки не пальпируются.

5.Костно-мышечная система
Мышечная система: Мускулатура развита равномерно, умеренно, симметрично с обеих сторон, признаков гипертрофии Нервно-психический статус, атрофии отдельных групп мускул нет, тонус сохранен, болезненности при пальпации нет.
Костная система: Скелет без искривлении.
Суставы:при осмотре суставы обычной конфигурации. Кожные покровы пои пальпации суставов их припухлости и деформации, конфигураций околосуставных тканей, также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен на сто процентов

6.ЦНС Нервно-психический статус и эндокринная система
Эндокринная система.

Осмотр и пальпация.

При осмотре фронтальной поверхности шейки конфигураций не отмечается. Экзофтальм не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена, плотноэластической однородной смеси.

Нервно-психический статус

Сознание ясное. Пациент адекватен, нацелен в пространстве, уравновешен, общителен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Ум средний. Мышление не нарушено. Болей в Нервно-психический статус голове, головокружений, обмороков нет. Сон не нарушен. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Органы эмоций без особенностей. В двигательной сфере патологических конфигураций не выявлено.



Подготовительный диагноз
Основное болезнь: цирроз печени в финале приобретенного спиртного гепатита с синдромом портальной гипертензии (асцит, гепатоспленомегалия, состоявшееся кровотечение из ВРВП).

Отягощения: состоявшееся кровотечение из Нервно-психический статус ВРВП в декабре 2015.

.

IV.

План обследования пациента
Клинический анализ крови

1.Общий анализ мочи

2.Коагулограмма

3.Биохимический анализ крови - определение уровня АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, ХЭ, амилазы, альбумина, общего и прямого билирубина.

4.Общий белок и белковые фракции
5. Коагулограмма

6.Определение в крови HBsAg, HCVAb

7.ККФ

8.ФГДС

9.ЭКГ

10.УЗИ брюшной полости и почек
11.Копрология

Результаты лабораторно-инструментальных способов исследования и консультаций


neskolko-slov-ot-menya-lichno-10-glava.html
neskolko-slov-ot-menya-lichno-18-glava.html
neskolko-slov-po-povodu-knigi-vojna-i-mir-15-glava.html